近年來(lái)，針對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)務(wù)工作國(guó)家層面下發(fā)了一系列文件，包括財(cái)務(wù)管理、運(yùn)營(yíng)管理、會(huì)計(jì)核算、內(nèi)部控制、審計(jì)監(jiān)督、財(cái)會(huì)監(jiān)督等各個(gè)方面，從制度層面提綱挈領(lǐng)的給出了完善的工作指導(dǎo)，有利于基層單位落實(shí)落地相關(guān)具體任務(wù)。而受三年疫情影響，經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展受限，給單位運(yùn)行帶來(lái)了一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，也給財(cái)務(wù)工作深化管理帶來(lái)了一定的困擾與挑戰(zhàn)，簡(jiǎn)要總結(jié)如下。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的現(xiàn)狀

1、公益性與經(jīng)營(yíng)性的“拉鋸戰(zhàn)”

【資料圖】

從本輪醫(yī)改以及疫情政策都可以看出，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院要回歸公益的特征越來(lái)越明顯，尤其是為解決群眾“看病難，看病貴”問(wèn)題，實(shí)行藥品耗材零差價(jià)以來(lái)，試圖打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，然而醫(yī)保支付改革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整步伐過(guò)慢，醫(yī)共體建設(shè)多年來(lái)遲滯不前，導(dǎo)致公立醫(yī)院為確保生存，不得不想方設(shè)法增加報(bào)銷外收入或增加服務(wù)項(xiàng)目，以維持基本運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)改進(jìn)展一頭沉下去，另一頭浮起來(lái)，藥費(fèi)降其他費(fèi)用升，患者就醫(yī)的成本并沒(méi)有明顯降低。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在堅(jiān)持公益性中付出了改革成本，同時(shí)也為了生存與發(fā)展像企業(yè)一樣去算計(jì)得失，試圖在精細(xì)化管理中提供更多人性化的服務(wù)，建立“品牌”形象，而如何做到“公益”與“收益”的均衡卻始終處于拉鋸狀態(tài)。

從醫(yī)保資金政策看，目前的醫(yī)保支付機(jī)制和價(jià)格機(jī)制，比如按人頭付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)等，主旨都是控費(fèi)，相應(yīng)地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的動(dòng)力是控制成本，而非追求高質(zhì)量發(fā)展。大家都在精確的算計(jì)著如何把錢管住，把錢用好，在醫(yī)?；鸱秶鷥?nèi)使用著各種管理工具與手段。公立醫(yī)院因“收益”的定位作為被監(jiān)管對(duì)象。

2、“增長(zhǎng)”的悖論

在談醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的時(shí)候，我們往往過(guò)分強(qiáng)調(diào)指標(biāo)增長(zhǎng)，比如業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率，固定資產(chǎn)投資增長(zhǎng)率，這些與地方經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)都掛起鉤來(lái)。然而經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與醫(yī)療的規(guī)模增長(zhǎng)并非是絕對(duì)正相關(guān)的影響，大多情況下是一種悖論。

就業(yè)務(wù)增長(zhǎng)而言，在“零和博弈”的狀態(tài)下，醫(yī)?；鹂偭坑邢蕖⒐芾矸绞絾我?，談醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)，大多落腳到醫(yī)保負(fù)擔(dān)的增加及病人自費(fèi)負(fù)擔(dān)的增長(zhǎng)，這與“健康中國(guó)戰(zhàn)略”中進(jìn)一步緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題的初衷顯然背道而馳。

就固定資產(chǎn)投資增長(zhǎng)而言，過(guò)分的規(guī)模擴(kuò)張與增加投資不僅加大了地方政府的負(fù)債，也增加了醫(yī)院自身運(yùn)行負(fù)擔(dān)，由此帶來(lái)的隱形風(fēng)險(xiǎn)是潛在的、長(zhǎng)期的，最終也會(huì)影響人們?nèi)罕娤硎茚t(yī)療健康紅利。

3、醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)保監(jiān)管之困

縣級(jí)醫(yī)療資源分布不均衡、流動(dòng)不順暢、就醫(yī)秩序不合理，主要有三方面原因：一是縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院間爭(zhēng)人才、搶病源，各自為戰(zhàn)；二是基層醫(yī)療資源匱乏，服務(wù)能力有限；三是交通條件和觀念影響，就醫(yī)群眾普遍選擇縣城醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀、設(shè)備閑置，發(fā)展不均衡。

受政策導(dǎo)向影響，縣級(jí)醫(yī)院更容易享受政策紅利，所以在“先做大，后做強(qiáng)，再做強(qiáng)大”的發(fā)展理念下，公立醫(yī)院規(guī)模再擴(kuò)張和升級(jí)，通過(guò)帶來(lái)更大容量的接診能力，業(yè)務(wù)高速增長(zhǎng)給醫(yī)院帶來(lái)更高的營(yíng)業(yè)收入、更好的發(fā)展，同時(shí)給職工更好的福利，這樣的故事成了一種共識(shí)。然而實(shí)際情況是疫情過(guò)后，各家醫(yī)院仍困于運(yùn)營(yíng)管理中難以突圍，越來(lái)越高的成本支出和越來(lái)越微薄的利潤(rùn)水平，雪球一樣越滾越大的負(fù)債規(guī)模。尤其是疫情以來(lái)如雨后春筍一樣瘋長(zhǎng)的基建投入，擴(kuò)建后遺癥帶來(lái)的巨額負(fù)債壓力已經(jīng)讓這些機(jī)構(gòu)開(kāi)始吃上了發(fā)展的苦。

與此同時(shí)，醫(yī)保改革取得了一定的成績(jī)，但對(duì)醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造了不少的難題，醫(yī)保支付不管是“DRG”還是“DIP”方式，都是站在局內(nèi)以個(gè)體視角出發(fā)，被迫增加了醫(yī)務(wù)人員過(guò)多的工作量，醫(yī)保作為一個(gè)“完美”的監(jiān)管者角色，在一種信息不對(duì)稱，制度強(qiáng)制性，系統(tǒng)運(yùn)行統(tǒng)一的環(huán)境下，高位推進(jìn)“局部”的工作，使得醫(yī)務(wù)人員用手工與“智能監(jiān)管”去應(yīng)對(duì)，用一個(gè)團(tuán)隊(duì)一整套動(dòng)作去匹配系統(tǒng)設(shè)計(jì)的完美要求。在與醫(yī)保的關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員是被動(dòng)的，滯后的，弱勢(shì)的，很多人感慨如今不知道如何當(dāng)好一名合格的臨床醫(yī)生。從全局角度看，僅醫(yī)保一家顯然不能完成系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)的工作。

4、信息化建設(shè)問(wèn)題

作為差額單位的醫(yī)院對(duì)信息化建設(shè)的投入很難下大力氣，一來(lái)投資大、周期長(zhǎng)、見(jiàn)效不明顯，大多領(lǐng)導(dǎo)不愿意在這方面花費(fèi)時(shí)間與金錢，二來(lái)技術(shù)更新快、建設(shè)碎片化、維護(hù)成本高，整個(gè)縣級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)水平普遍偏低，部分基層醫(yī)院甚至十幾年從未升級(jí)過(guò)醫(yī)療管理系統(tǒng)，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于時(shí)代的需求，不能跟上對(duì)智慧醫(yī)療，智慧管理的期盼。

二、衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展規(guī)劃

1、堅(jiān)持“公益性”發(fā)展任重道遠(yuǎn)

堅(jiān)持公益性發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要科學(xué)精準(zhǔn),尊重不同患者對(duì)不同臨床資源的客觀需要提供的服務(wù)，而不是按支付能力大小分配資源，公益性在于要將有用的醫(yī)療服務(wù)讓有需求的群眾公平受益。

然而公立醫(yī)院改革進(jìn)展并未體現(xiàn)按需分配的原則，很多時(shí)候?qū)⒐嫘院?jiǎn)單等同于均等化、不趨利，宣揚(yáng)醫(yī)院不以盈利為目的。這一導(dǎo)向之下，醫(yī)改的一系列措施，多以控制醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)，控費(fèi)背后的判斷是，很多高額醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)院趨利誘導(dǎo)需求造成的不必要支出，所以要破除趨利機(jī)制，讓老百姓能夠承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)院始終處于被監(jiān)管者角色。

如果強(qiáng)調(diào)公益性意味著醫(yī)院必須無(wú)私奉獻(xiàn)，不計(jì)成本不求回報(bào)，不能有盈余；這樣持續(xù)虧本的公立醫(yī)院談不上高質(zhì)量發(fā)展，生存都會(huì)面臨挑戰(zhàn)。因此，在靠業(yè)務(wù)收入生存和發(fā)展的大背景下，如果“公益性”價(jià)格沒(méi)有充分體現(xiàn)成本和價(jià)值，理論上政府應(yīng)該提供必須的保障，才能保證公益性的服務(wù)提供可持續(xù)。而財(cái)政投入能否跟上，又主要取決于政府的財(cái)政能力及意愿，存在太多變數(shù)。當(dāng)前縣級(jí)層面醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)機(jī)制未形成，已調(diào)整的幅度遠(yuǎn)不足以彌補(bǔ)醫(yī)院的“政策性虧損”以及支撐可持續(xù)發(fā)展。

公立醫(yī)院若要最大化滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療健康需求，同時(shí)保障提升醫(yī)學(xué)科技和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，成本必然不斷增加。而收費(fèi)如果隨之提高，醫(yī)保可能撐不住，為了讓醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)，要提高個(gè)人繳費(fèi)額度就更難，因?yàn)獒t(yī)改的一大前提就是，不增加人民群眾的負(fù)擔(dān)。但是又想馬兒跑得快，又想馬兒不吃草，造成了公立醫(yī)院的兩難，讓醫(yī)院回歸公益性，就要解決好合理補(bǔ)償問(wèn)題，分類施策，發(fā)揮政府與市場(chǎng)的作用，在政策和投入方面都必須做到統(tǒng)籌兼顧。

2、醫(yī)院發(fā)展與增長(zhǎng)的均衡點(diǎn)

縣域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的需要，使得政府層面和單位層面過(guò)分強(qiáng)調(diào)硬件投入，技術(shù)的更新，很大程度忽視了組織的變革發(fā)展、體制機(jī)制的優(yōu)化。

公立醫(yī)院一味談規(guī)模增長(zhǎng)，只會(huì)讓創(chuàng)收機(jī)制越發(fā)根深蒂固，導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用快速增長(zhǎng)。醫(yī)改以來(lái)，財(cái)政和醫(yī)保投入巨大，但窟窿越投越大，個(gè)人衛(wèi)生支出比例雖顯著下降，但金額仍在上漲。核心點(diǎn)不破題，醫(yī)改很難繼續(xù)推進(jìn)，無(wú)法轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，消除逐利性，醫(yī)共體也只是形式而已。

參照全國(guó)推廣“三明經(jīng)驗(yàn)”的成熟路徑，要加快建設(shè)緊密型醫(yī)共體，形成總醫(yī)院、分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室三級(jí)一體化衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打破條塊分割、各自為陣、惡性競(jìng)爭(zhēng)局面，逐步建立起疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理三位一體的醫(yī)防協(xié)同融合服務(wù)新模式。醫(yī)共體運(yùn)行的核心是改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑做好騰籠換鳥，通過(guò)執(zhí)行藥品零差價(jià)、藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)來(lái)騰出空間，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的原則，將騰出的空間在確保群眾受益的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)用于及時(shí)相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，建立公益性運(yùn)行新機(jī)制。

縣級(jí)醫(yī)改尚未到深水區(qū)，牽扯面廣人多，利益復(fù)雜，需要全面系統(tǒng)解決，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平總體偏低，多數(shù)公立醫(yī)院可支配收入不足等現(xiàn)狀都倒逼著改革更進(jìn)一步。按照上級(jí)要求，要深入實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，必須強(qiáng)化改革，系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，勇于擔(dān)當(dāng)作為，敢于觸碰利益。當(dāng)前衛(wèi)健系統(tǒng)正在積極謀劃緊密型醫(yī)共體建設(shè)各項(xiàng)工作，搶抓進(jìn)度，希望早見(jiàn)成效，然而醫(yī)共體建設(shè)以及三醫(yī)聯(lián)動(dòng)均需要政府高位推動(dòng)，非一個(gè)部門可以完成系統(tǒng)性改革任務(wù)。

3、衛(wèi)健、醫(yī)保協(xié)同聯(lián)動(dòng)

醫(yī)共體建設(shè)核心改革內(nèi)容之一即是把醫(yī)保支付方式變成了“花自己的錢辦自己的事”。按照高質(zhì)量推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的實(shí)施方案，目前已經(jīng)把醫(yī)保支付方式改革作為一項(xiàng)重要任務(wù)。推動(dòng)將縣域醫(yī)?；鸫虬Ц?，改變過(guò)去根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量撥付醫(yī)保資金做法，對(duì)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；稹翱傤~包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”。參照外部先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，如果醫(yī)共體疾病預(yù)防做得好，群眾看病少，醫(yī)保有結(jié)余，可以納入醫(yī)務(wù)性收入，用于薪酬分配和健康促進(jìn)。相反，群眾看病多，醫(yī)保超支，就需要醫(yī)院自身承擔(dān)。這樣就將醫(yī)?？刭M(fèi)的外在壓力轉(zhuǎn)化為醫(yī)院節(jié)約成本提高效能的內(nèi)生動(dòng)力，從而建立起一套醫(yī)院不看病、不開(kāi)藥，做好疾病預(yù)防也能獲得收入的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)從“治已病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，徹底轉(zhuǎn)變衛(wèi)生健康服務(wù)理念，對(duì)此我們翹首以盼。

4、加強(qiáng)全面預(yù)算管理，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，提質(zhì)增效

公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，必須推行全面預(yù)算管理，強(qiáng)化成本管控，提高運(yùn)營(yíng)效率，更加注重內(nèi)涵發(fā)展、技術(shù)發(fā)展、服務(wù)發(fā)展。

醫(yī)務(wù)人員社會(huì)責(zé)任重，成才周期長(zhǎng)，知識(shí)更新快，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，他們?nèi)瞬沤Y(jié)構(gòu)、素質(zhì)等社會(huì)層次比較高，應(yīng)得到較高的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)待遇。讓醫(yī)生回歸看病的角色，醫(yī)療回歸到保障的位置，讓藥品回歸到治病的功能是醫(yī)改的初心，需要政府對(duì)整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)重新調(diào)整定位，像教育一樣對(duì)待。支持深化公立醫(yī)院薪酬制度改革勢(shì)在必行，首先是要落實(shí)政府政府對(duì)公立醫(yī)院的投入傾斜政策，另一方面醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，提升單位結(jié)余能力，讓其有能力提升醫(yī)務(wù)人員待遇，發(fā)揮激勵(lì)與保障作用?！?/p>

5、高質(zhì)量發(fā)展，信息化建設(shè)先行

高質(zhì)量發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，是以人為本。從人的角度出發(fā)，一是技術(shù)上精益求精、治病救人，二是服務(wù)上無(wú)微不至、關(guān)懷呵護(hù)。從側(cè)重硬件的投入向重視人的轉(zhuǎn)變勢(shì)在必行，減少不必要的考核、檢查、培訓(xùn)、創(chuàng)建、評(píng)審，增加更多的人性化，長(zhǎng)效性的機(jī)制。近期國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員師承教育管理辦法》就很好的為傳統(tǒng)中醫(yī)帶徒授業(yè)，傳承培養(yǎng)提供了制度保障，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》，減少護(hù)士從事非護(hù)理工作，讓護(hù)士投入到臨床工作中，這些都體現(xiàn)了管理回歸到人，體現(xiàn)了高質(zhì)量發(fā)展的本質(zhì)要求。

讓衛(wèi)健系統(tǒng)單位真正成為一家人、一條心、一本賬，必須完善全民健康體系工程。將縣鄉(xiāng)村三級(jí)人、財(cái)、物、事、績(jī)、管高度集中統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)健康責(zé)任共擔(dān)，經(jīng)濟(jì)利益共享機(jī)制，增強(qiáng)組織內(nèi)部管理，目標(biāo)一致，齊心協(xié)力為人民群眾提供全周期、全過(guò)程健康管護(hù)。而改善患者就醫(yī)感受提升體驗(yàn)，立足患者視角優(yōu)化流程，信息化要先行，因?yàn)樘岣吖芾硇芎椭腔坩t(yī)療都離不開(kāi)大數(shù)據(jù)、信息化的強(qiáng)力支撐，而落腳的關(guān)鍵是行勝于言。

信息來(lái)源：《中國(guó)經(jīng)濟(jì)評(píng)論》雜志

信息采集：衛(wèi)健君

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